Você recebeu o diagnóstico de câncer, o seu médico indicou a cirurgia mais adequada para o seu caso e, quando levou a solicitação ao plano de saúde, veio a negativa. Talvez tenham dito que “a técnica robótica não está no rol”, que “a cirurgia é experimental” ou que “a reconstrução é estética”. Essa situação é mais comum do que parece. E, na maioria das vezes, a recusa não se sustenta diante da lei e da jurisprudência. Aqui você vai entender por quê.

Por que o plano nega (e por que costuma ser indevido)

Na prática, quase sempre o plano reconhece a doença e cobre o tratamento principal. O que ele faz é se recusar a arcar com aquilo que considera um “extra”. As justificativas mais frequentes são três.

A primeira é dizer que “a técnica robótica não está no rol da ANS”. Isso costuma aparecer quando o plano cobre a cirurgia, mas nega a via robótica ou a laparoscópica avançada que o médico indicou. A segunda é o rótulo de “procedimento experimental” ou “não está no rol”, usado em cirurgias de alta complexidade, como a HIPEC (quimioterapia aquecida durante a cirurgia), a citorredução para câncer de ovário avançado e a ressecção de metástases. A terceira é chamar de “procedimento estético” o que na verdade é a reconstrução mamária depois da mastectomia.

O ponto que costuma tornar essas negativas indevidas é simples. O plano pode delimitar quais doenças cobre, mas não pode escolher a técnica de tratamento no lugar do médico. Quando a doença tem cobertura contratual, o método mais adequado para tratá-la é uma decisão clínica do profissional que acompanha você, e não da operadora.

O que a lei e os tribunais dizem

Existe um conjunto sólido de regras e decisões que sustentam o direito do paciente nesses casos.

O médico é quem escolhe a técnica

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que o plano pode delimitar as doenças com cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado, e de que é abusiva a cláusula que exclui tratamento ou procedimento imprescindível prescrito para garantir a saúde do beneficiário. Em outras palavras: se a operadora cobre o câncer, ela não pode substituir o juízo do especialista sobre como tratá-lo.

A cirurgia robótica fora do rol

Os tribunais têm reconhecido, em diversos julgados, o direito à cobertura de cirurgia robótica para câncer mesmo fora do rol da ANS, com base na chamada taxatividade mitigada. O raciocínio costuma ser o mesmo para as cirurgias robóticas oncológicas em geral. A doença tem cobertura, cabe ao médico indicar o método mais adequado, e a negativa da técnica tende a ser considerada abusiva.

Para a cobertura de um procedimento fora do rol, costumam ser observados alguns critérios, todos normalmente preenchíveis quando há indicação médica bem fundamentada. Entre eles estão a prescrição pelo médico assistente, o fato de o procedimento não ter sido expressamente negado pela ANS, a ausência de alternativa equivalente para aquele caso, a eficácia e a segurança comprovadas, e o registro ou aprovação pelos órgãos competentes.

As cirurgias de alta complexidade e o rótulo de “experimental”

Para procedimentos como HIPEC e citorredução, além dos critérios acima, entra em cena a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 (art. 10, §13) e prevê a cobertura fora do rol quando existe recomendação de órgão técnico de renome. Sociedades médicas internacionais como ASCO, ESMO e NCCN recomendam esses procedimentos para casos selecionados, o que ajuda a afastar o rótulo de “experimental”. Afinal, um procedimento praticado em centros de referência, com respaldo científico, não é experimental. Nessa linha, o STJ tem entendido que, após o reconhecimento científico de um tratamento, a operadora não pode simplesmente recusar aquilo que o médico indicou.

No caso da mastectomia profilática para portadoras da mutação BRCA1/BRCA2, há um argumento adicional. A regulamentação da ANS prevê a cobertura obrigatória do exame de mutação. O plano que cobre o exame que confirma a mutação dificilmente pode negar a consequência lógica dessa confirmação.

A reconstrução não é “estética”

Para a reconstrução mamária após a mastectomia, o STJ tem firmado, por analogia, que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é de cobertura obrigatória quando decorre do tratamento da doença coberta. A Lei 9.656/98, no art. 10, II, só autoriza excluir procedimentos com finalidade puramente estética. E a reconstrução tem finalidade reparadora e terapêutica, porque restaura uma integridade corporal perdida em razão do tratamento do câncer. Além disso, a reconstrução mamária pós-mastectomia consta da regulamentação da ANS como cobertura obrigatória.

O alicerce comum: recuperação integral da saúde

Atravessa todos esses casos o art. 35-F da Lei 9.656/98, segundo o qual a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. E, quando o contrato se rege pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC, arts. 6º, III, e 51, IV), a cláusula que limita a técnica pode ser considerada abusiva se compromete a eficácia do tratamento de uma doença coberta.

O que costuma estar coberto

Sempre respeitando a análise de cada caso concreto e o contrato, os tribunais costumam reconhecer a cobertura, entre outras, das seguintes situações:

  • Cirurgia robótica ou laparoscópica avançada indicada pelo médico para câncer (próstata, cólon e reto, endométrio, rim, bexiga), quando há justificativa clínica.
  • Cirurgias oncológicas de alta complexidade, como HIPEC, citorredução (debulking), ressecção hepática de metástase colorretal e mastectomia bilateral profilática em portadoras de BRCA.
  • Cirurgias robóticas urológicas e renais, como nefrectomia parcial e total, pieloplastia, cistectomia e nefroureterectomia.
  • Reconstrução mamária pós-mastectomia, imediata ou tardia, incluindo a prótese de silicone quando integra o procedimento reparador.

Vale saber que existem particularidades. Nas cirurgias robóticas renais, por exemplo, há divergência entre tribunais. Alguns entendem que a operadora não é obrigada quando existe técnica convencional eficaz e o laudo não demonstra a superioridade da robótica para aquele paciente. Por isso, cada situação precisa ser avaliada individualmente.

Documentos que ajudam a analisar seu caso

Reunir a documentação certa faz diferença na análise. Costumam ser úteis a carteirinha e o contrato do plano de saúde, os documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência) e a carta de negativa do plano com a justificativa específica que foi apresentada.

Também entram os exames diagnósticos (imagem, biópsia, estadiamento). No caso de BRCA, o laudo genético. Na reconstrução, o relatório da mastectomia e a comprovação de que ela foi coberta.

O documento mais importante costuma ser o laudo médico detalhado. Ele precisa trazer o diagnóstico preciso (CID, estadiamento, localização), a indicação específica do procedimento e a justificativa clínica de por que aquela técnica é a mais adequada para o seu caso. Não em termos gerais, mas explicando a sua anatomia, o seu histórico e os riscos da alternativa convencional. Quanto mais o laudo detalhar por que a técnica indicada é superior para você especificamente, mais forte tende a ficar a análise.

Como funciona, na prática, buscar seus direitos

Quando a negativa é analisada e há fundamento, o caminho mais comum é uma ação judicial de obrigação de fazer, geralmente com um pedido de tutela de urgência (uma decisão provisória e rápida) para que o plano autorize o procedimento sem esperar todo o processo. Se a cirurgia já foi realizada por conta do paciente, é possível discutir o ressarcimento do valor. Cada caso segue o seu ritmo, e não existe garantia de resultado. O que existe é um conjunto de leis e decisões que, em muitas situações, ampara o paciente. Por isso, o primeiro passo é sempre a análise da sua negativa e da sua documentação.

Perguntas frequentes

O plano cobre o câncer, mas nega a técnica robótica. Isso é permitido? Em regra, os tribunais têm entendido que não. A escolha da técnica é uma decisão médica. Quando a doença está coberta e o médico justifica a via robótica, a negativa costuma ser considerada abusiva.

A cirurgia foi chamada de “experimental”. Isso encerra o assunto? Não necessariamente. Procedimentos como HIPEC e citorredução são praticados em centros de referência e recomendados por sociedades médicas de renome. Esse respaldo costuma ser suficiente para afastar o rótulo de “experimental”.

A reconstrução da mama depois do câncer é considerada estética? A jurisprudência entende que não. A reconstrução pós-mastectomia tem finalidade reparadora e integra o tratamento. A lei só permite excluir procedimentos com finalidade puramente estética.

Meu plano é de autogestão. Muda alguma coisa? Pode mudar a base jurídica aplicável. Em contratos de autogestão, o CDC costuma não incidir, e a análise se apoia no Código Civil e na Lei 9.656/98. Isso não impede o pedido. Apenas exige atenção ao enquadramento correto.

Já paguei a cirurgia do meu bolso. Ainda posso discutir? Sim, é possível buscar o ressarcimento. Nesses casos, é importante observar o prazo para pleitear a devolução, que varia conforme a regra aplicável ao contrato.

Se você recebeu uma negativa em qualquer dessas situações, o mais indicado é reunir os documentos acima e buscar uma análise individualizada da sua negativa.