Plano negou a cirurgia reparadora pós-bariátrica?

Você fez a cirurgia bariátrica, emagreceu bastante e conquistou uma nova relação com a saúde. Aí veio o excesso de pele, o médico indicou a cirurgia reparadora e o plano de saúde negou a cobertura dizendo que o procedimento é “estético”. Situações assim são mais comuns do que parecem. E, na maioria dos casos, essa negativa contraria o que a lei e os tribunais brasileiros já definiram.

Neste artigo você vai entender, em linguagem simples, por que o plano costuma negar, o que dizem as regras que protegem o paciente e como funciona, na prática, buscar seus direitos.

Por que o plano nega (e por que costuma ser indevido)

Depois de uma grande perda de peso, é comum sobrar pele em regiões como abdome, braços, coxas e mamas. Para retirar esse excesso, o médico pode indicar cirurgias como abdominoplastia, dermolipectomia abdominal, braquial, crural, mamoplastia redutora ou correção de diástase.

As operadoras, no entanto, costumam recusar a cobertura com argumentos parecidos. Dizem que a cirurgia plástica está excluída do contrato, que o procedimento não consta no rol da ANS, que se trata de cirurgia estética e não terapêutica ou que não haveria indicação médica suficiente.

O ponto central é que a retirada do excesso de pele após a bariátrica normalmente não é embelezamento. Ela restaura a função do corpo. As dobras de pele podem causar candidíase de repetição, infecções bacterianas, odores, hérnias e desequilíbrio postural. Existe, portanto, uma consequência de saúde real, e é por isso que a negativa costuma ser considerada indevida.

O que a lei e os tribunais dizem

Alguns fundamentos ajudam a entender por que a cobertura tende a ser obrigatória.

A decisão do STJ em 2023

Em setembro de 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP), por unanimidade e em recurso repetitivo. Foram fixadas duas teses importantes.

A primeira é que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente para o paciente pós-bariátrico, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, porque faz parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda diz respeito à dúvida. Se houver dúvida razoável sobre o caráter estético, a operadora pode convocar uma junta médica, mas deve arcar com todos os honorários dessa junta, e a decisão dela não vincula o juiz.

Como foi julgado em recurso repetitivo, esse entendimento serve de orientação para os juízes de todo o país. Isso não significa uma garantia automática de vitória em qualquer caso. Mostra, porém, que os tribunais costumam reconhecer o direito à cobertura quando há indicação médica adequada.

O que diz a Lei dos Planos de Saúde

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, traz pontos que reforçam esse direito.

O Art. 10, caput trata a obesidade mórbida como doença de cobertura obrigatória. O Art. 35-F estabelece que a cobertura compreende todas as ações necessárias à recuperação do paciente, ou seja, tratar a doença inclui tratar suas consequências previsíveis. E o Art. 10, II só permite excluir procedimentos de finalidade puramente estética. Quando a cirurgia tem função de restaurar o corpo, ela não se enquadra nessa exclusão.

A definição de “estético” pela ANS

A Resolução Normativa ANS 465/2021, art. 17, parágrafo único, II, define como estético aquele procedimento que não visa restaurar a função de um órgão ou parte do corpo. Como a cirurgia reparadora pós-bariátrica busca devolver função e evitar complicações, ela tende a ficar fora do conceito de “estético”.

A proteção do Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seus arts. 6º, III, e 51, IV, também é usado como fundamento. Uma cláusula de contrato que exclui de forma genérica um procedimento necessário à saúde pode ser considerada abusiva, sobretudo quando coloca o paciente em desvantagem exagerada.

O que costuma estar coberto

De modo geral, quando há indicação médica documentada e caráter reparador ou funcional, as cirurgias costumam ser reconhecidas como de cobertura obrigatória. Entre elas estão a abdominoplastia, a dermolipectomia abdominal, a correção braquial (braços), a correção crural (coxas), a mamoplastia redutora e a correção de diástase.

O que a lei permite excluir são procedimentos de finalidade puramente estética, sem função de saúde. Por isso o laudo do médico é tão importante. É ele que descreve as complicações e demonstra o caráter reparador do procedimento.

Um argumento que as operadoras às vezes usam é dizer que “a obesidade não foi tratada pelo nosso plano”. Esse costuma ser um ponto mais frágil, porque a discussão principal está na indicação médica e no caráter funcional da cirurgia, e não apenas em quem custeou a bariátrica.

Documentos que ajudam a analisar seu caso

Se você recebeu uma negativa, reunir a documentação certa facilita muito a análise. Em geral, ajudam a carteirinha e o contrato do plano de saúde, o laudo ou relatório médico indicando a cirurgia reparadora, com CID e justificativa clínica, e a documentação da cirurgia bariátrica já realizada, como o relatório cirúrgico ou a alta hospitalar.

A carta de negativa da operadora também é útil, caso você tenha recebido. Fotos da região afetada, quando o médico as inclui no laudo, reforçam o caráter reparador. E não custa separar os documentos pessoais, como RG, CPF e comprovante de residência.

Guardar a negativa por escrito é especialmente importante. Se o plano só recusou por telefone, vale a pena pedir a recusa formalizada.

Como funciona, na prática, buscar seus direitos

Quando a via administrativa não resolve, o caminho costuma ser judicial. A peça normalmente utilizada é uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Na prática, é um pedido para que a Justiça determine a autorização da cirurgia de forma rápida, sem esperar o processo inteiro.

O pedido de urgência se apoia em dois pontos principais. De um lado, o risco à saúde, pelas infecções e complicações associadas ao excesso de pele. De outro, a continuidade do tratamento, já que a operadora que cobriu a bariátrica está diante de uma consequência previsível daquele mesmo tratamento.

Em muitos casos, a decisão liminar, aquela que analisa o pedido de urgência, sai em poucos dias após a distribuição da ação. É comum que, depois dela, a discussão caminhe para uma solução mais rápida entre as partes, ainda que cada caso siga seu próprio ritmo. Prazos e resultados variam conforme os documentos, a região e as particularidades de cada situação.

Perguntas frequentes

O plano pode alegar que a cirurgia é estética?

Pode alegar, mas é aí que mora a discussão central. Quando o excesso de pele causa problemas de saúde e há indicação médica, o procedimento tende a ser reconhecido como reparador ou funcional, e não como puramente estético. A própria definição da ANS considera estético apenas o que não visa restaurar função.

Preciso ter feito a bariátrica pelo próprio plano?

O foco costuma estar na indicação médica e no caráter funcional da cirurgia. O argumento de que “a bariátrica não foi feita pelo nosso plano” é geralmente considerado mais frágil diante dos fundamentos legais e do entendimento do STJ.

O plano disse que o procedimento não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?

Não necessariamente. A negativa baseada apenas nessa alegação costuma ser questionada, sobretudo quando há indicação médica e caráter reparador. É um dos pontos analisados caso a caso.

E se o plano quiser convocar uma junta médica?

Segundo a tese do STJ, havendo dúvida razoável sobre o caráter estético, a operadora pode convocar uma junta médica, mas deve pagar todos os honorários dela. Além disso, a decisão da junta não obriga o juiz.

O que fazer agora?

Se você recebeu uma negativa, o primeiro passo é reunir a documentação citada acima, principalmente o laudo médico com CID e a negativa por escrito. Com esses documentos em mãos, fica mais fácil analisar com clareza se o seu caso se enquadra nos fundamentos que protegem o paciente pós-bariátrico e quais são os próximos passos possíveis.